Анкета спортсмена
Федерация Спорта Чанбара
Заполняйте печатными
буквами!
1. Фамилия: Сидоров
2. Имя: Василий
3. Отчество: Петрович
4. Пол: муж 5. Дата рождения: 01.10.1987
(число,
месяц, год)
6. Клуб: Северный Ветер 7. Дата начала занятий: 01.09.2005
8.
Возможность выезда: нет / в пределах региона / в пределах страны / везде
(нужное
выделить)
Данные заполняемые активистами федерации (инструкторы, судьи и др.):
9. Степень судьи* : 10. Степень инструктора* :
11. Телефон* : 12.
e-mail* :
13. Список последних степеней по спочану:
|
Категория |
Степень |
Где выдали |
Кто выдал |
Когда
выдали |
|
Кодачи |
1 кю |
Северный Ветер |
Николаев А. |
20.11.2009 |
|
Нито |
1 кю |
Северный Ветер |
Николаев А. |
20.11.2009 |
|
Тёкен фри |
2 кю |
Северный Ветер |
Ашхотов А. |
16.02.2009 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Список наград:
|
Соревнования |
Категория |
Место |
Дивизион |
|
4 Чемпионат России 2007 |
Кодачи |
3 |
Взрослые |
|
4 Чемпионат России 2007 |
Тёкен фри |
2 |
Взрослые |
|
Открытый Кубок Москвы X-Fit 2009 |
Кихон |
3 |
выше 2 кю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(если
колонок не хватает: при электронном заполнении – продлите
таблицу, при ручном заполнении - остальное заполните на обратной стороне)
Оператор –
Федерация Спорта Чанбара. Адрес: г.Москва, ул.Бирюлевская, д.15, кв.24
Цель
обработки персональных данных: учет спортсменов, допуск спортсменов к
соревнованиям, учет результатов соревнований.
Даю согласие
на обработку всех персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, включая
фотографию; действия (операции) со всеми персональными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Срок, в
течение которого действует согласие – 5 лет с момента заполнения анкеты.
Согласие на
обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных
путем направления Оператору письменного отзыва.
Согласен, что
Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить
персональные данные в течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента получения
указанного отзыва.
Согласен, что
решение о допуске к соревнованиям может быть принято на основании исключительно
автоматизированной обработки персональных данных.
Подпись _________________________/_________________________________/
(подпись) (расшифровка)
Дата составления ________________________